В Светлоярский районный суд Волгоградской области

404171, Волгоградская обл., р.п.Светлый Яр, ул.Советская, дом 67

Истец

(Ф.И.О)

Адрес:

телефон:

адрес электронной почты:

дата и место рождения:

идентификатор гражданина:

(паспортные данные, ИНН, СНИЛС)

Ответчик

(Ф.И.О. или полное наименование организации)

Адрес:

телефон:

адрес электронной почты:

дата и место рождения:

(если известно)

идентификатор гражданина:

(если известно)

Госпошлина

рублей

С ответчиком состоял(а) в браке с «___» ________ _____г., брак расторгнут «___» ________ _______ г. От брака имеется общий ребенок (дети) (Ф.И.О., дата рождения).

Ответчик  злостно  уклоняется  от  обязанности по воспитанию ребенка, о чем

свидетельствует

(указать факты, которые, по мнению истца, свидетельствуют о том, что ответчик

уклоняется от выполнения обязанностей родителя, а том числе: при злостном уклонении от уплаты алиментов; отказывается без уважительной причины взять ребенка; злоупотребляет родительскими правами; жестоко обращается с ребенком, в том числе осуществляет физическое или психическое насилие над ним, покушается на их половую неприкосновенность; является больным хроническим алкоголизмом или наркоманией; совершил умышленное преступление против жизни или здоровья ребенка, либо против жизни и здоровья супруга, а также доказательства, подтверждающие указанные обстоятельства)

В настоящее время ребенок проживает со мной по адресу:

(указать полный адрес:

наименование района, города, улицы, номер дома и квартиры)

В соответствии со ст.ст. 69,70 Семейного кодекса РФ,

ПРОШУ:

Лишить

родительских  прав  в отношении

(указать ФИО ответчика)

несовершеннолетнего(ней)

(указать ФИО ребенка (детей), год рождения)